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高齢福祉関連書類(高齢福祉課)

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No 様式等の名称  郵送 形式  
PDF形式 WORD形式 EXCEL形式
1 福祉用具購入費支給申請書 × - WORD -
2 住宅改修申請一式 × - -  EXCEL
3

介護保険負担限度額認定申請書
(令和元年度用:認定期間 令和元年8月1日から)

PDF - -
3

介護保険負担限度額認定申請書
(平成30年度用:認定期間 令和元年7月31日まで)

「PDF」の画像 - -
4 居宅サービス計画作成依頼届出書 × - WORD -
5 社会福祉法人等利用者負担減免申請書 - WORD -
6 介護保険被保険者証等再交付申請書 - WORD
7 過誤申立依頼書 - - EXCEL
8 介護軽度者に対する福祉用具貸与申請書
(申請書・医師所見書を提出して下さい)
× - WORD(申請書) EXCEL
(医師初見書)
9 居宅サービス特別事業申請書 - WORD -
10 認定期間の概ね半数を超えてショートステイを利用すること及び,
家族と同居している者へ生活援助サービスを提供することの理由書
× - WORD -
11 介護保険主治医意見書作成料請求書 - WORD -
12 障害者に準ずる者等認定申請書 - WORD -
13 認定審査会資料等関係書類の閲覧申請書 × - - EXCEL
14 のりあいタクシー利用助成券交付申請書 PDF - -
15 高齢者家族支援「探索」サービス事業利用申請書 × PDF    
16 老人日常生活用具給付申請書(シルバーカー・電磁調理器)

老人日常生活用具給付申請書(住宅用火災警報器・自動消火器)
× PDF
(シルバーカー・電磁調理器)

PDF(火災警報器・自動消火器)
- -
17 福祉電話貸与申請一式(契約書は2部提出して下さい)  × PDF - -
18 介護支援ボランティア登録申請書  PDF - -
19 事故等報告書  × - WORD -
20 住所地特例施設 入退所連絡票  - WORD -
21 特例入所申込者理由書  PDF WORD -

 

 
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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは高齢福祉課です。

土浦市役所(本庁舎 1階) 〒300-8686 茨城県土浦市大和町9番1号

電話番号:029-826-1111(代) 高齢福祉係⇒内線2479 地域支援係⇒内線2500 高齢相談係⇒内線2313・2455・2476・2477・2478 介護管理係⇒内線2372・2462・2463

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  • 【最終更新日】2019年9月30日
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