様式第15号(第13条関係)
年　　月　　日
　　 (届出先)
　　土浦市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

土地の埋立て等地位承継届

　土浦市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例による許可を受けた者の地位を承継したので、同条例第16条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
許可を受けた年月日及び許可の番号	年　　月　　日　　　指令　第　　　号	
承継前の許可を受けた者	住所

氏名

(法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名)	
承継の理由	　	
承継年月日	　	

　備考　承継の事実を証する書類を添付すること。