様式第17号(第15条関係)
年　　月　　日(　　)
土地の埋立て等施工管理台帳

　土地の埋立て等の許可を受けた者の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　記録者氏名　　　　　　　　　
　埋立て等区域の位置　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　面積　　　　　　　　　　　　m2
　	搬入時刻	搬入車両登録番号	搬入業者の名称	運転者氏名	数量(m3)	土砂等の積込み場所	
1	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	　	　	
16	　	　	　	　	　	　	
17	　	　	　	　	　	　	
18	　	　	　	　	　	　	
19	　	　	　	　	　	　	
20	　	　	　	　	　	　	

施工作業の内容	
その他埋立て等の施工に必要な事項