様式第9号(第9条関係)
年　　月　　日　　
　　　(届出先)
　　土浦市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

土地の埋立て等変更届

　土浦市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第7条第1項の許可を受けた事項を変更したので、同条例第12条第3項の規定により、次のとおり届け出ます。
許可を受けた年月日及び許可の番号	年　　月　　日　　指令　第　　　　　号	
変更の内容	変更前	変更後	
	　	　	
変更年月日	　	

　備考
　　1　申請者又は施工管理者の住所又は氏名の変更の場合には、住民票の写しを添付すること。
　　2　法人の主たる事務所の所在地、その名称又は代表者の氏名の変更の場合には、法人の登記事項証明書を添付すること。