様式第8号(第9条関係)
年　　月　　日　

土地の埋立て等変更許可申請書

　　　(申請先)
　　土浦市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　土浦市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第12条第1項に規定する変更の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
許可を受けた年月日及び許可の番号	年　　月　　日　　　　指令　第　　　　　号	
変更の内容	変更前	変更後	
	　	　	
変更の理由	　	

　備考　土浦市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第7条第3項に規定する書類のうち、変更に係る事項に関するものを添付すること。