様式第7号(第7条関係)

土砂等による土地の埋立て等事業実施に関する事前周知標識	
土地の埋立て等の目的	　	
土地の埋立て等を行う場所の所在地	　	
土地の埋立て等を行う者の住所、氏名及び連絡先	住所
氏名
　(法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名)
連絡先	
土地の埋立て等を行う期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
埋立て等区域の面積	　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
土地の埋立て等に用いる土砂等の発生場所及び予定数量	発生場所
予定数量　　　　　　　　　　　　m3	
施工管理者の氏名	　	

　備考　　縦は90センチメートル以上、横は120センチメートル以上とすること。