様式第６号の２（第６条関係）

埋立て等区域に隣接する土地の所有者、占用者、管理者及び居住者同意書

　私は、事業施行者より土浦市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第7条第3項第1号から第１０号までに掲げる事項の説明を受け、事業を施工することに同意します。

１　事業（土砂等による土地の埋立て等）の施行許可申請者の住所及び氏名
（１）住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
（２）氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　
２　事業（土砂等による土地の埋立て等）を行う目的
３　事業区域（土砂等による土地の埋立て等に供する土地の区域）の地番及び面積
（１）地番　　　　土浦市　　　　　　　番　　　　　外　　　筆
（２）面積　　　　　　　　平方メートル
４　事業（土砂等による土地の埋立て等）を行う期間
５　搬入する土砂等の発生者、発生場所及び数量
（１）土砂等の発生者
（２）土砂等の発生場所
（３）土砂等の数量　　　　　　　立方メートル
６　事業（土砂等による土地の埋立て等）を施行に関する計画
７　事業（土砂等による土地の埋立て等）区域周辺の地域の生活環境の保全及び災害防止に関する計画

　ここに同意したことを証するため、署名押印します。

年　　月　　日　　

住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　　　　　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　　　　印