様式第6号(第6条関係)
年　　月　　日
土地の所有者同意書

　私は、私所有の次の土地に関し、土砂等による土地の埋立て等の事業を施行することに同意します。

土地の所在	地番	地目	地積	埋立て等の施工面積	
　	　	　	　	　	

　　事業主
　　事業施行者　　殿

土地所有者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　　　　　　印　　　
電話番号