様式第4号(第5条、第12条関係)
年　　月　　日　
　　　　(報告先)
　　　土浦市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

報告者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

土壌調査試料採取報告書

　土浦市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例施行規則第5条第2項第14号及び第12条第4項の土壌の調査の試料を次のとおり採取したので報告します。

検体番号	　	
採取者	　	
採取年月日	年　　　　月　　　　日	
採取場所	　	
採取日の天候	　	
採取深度	　	

　備考　検体番号の欄には、この報告書に係る地質分析結果証明書に記載された検体番号を記載すること。