様式第3号(第5条関係)
年　　月　　日　　
土砂等発生元等証明書
　　　(提出先)
　　土浦市長
住所　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　

土砂等の発生者　氏名　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　土浦市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第7条第1項の許可を受けようとする土地の埋立て等に用いる土砂等は、次の工事施工場所から発生するものであること及び廃棄物の処理及び清掃に関する法律(昭和45年法律第137号)第2条第1項に規定する廃棄物ではないことを証明します。
工事名	　	
工事施工場所	　	
工事発注者	　	
工事施工期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事に係る土砂等の発生量	　　　　　　　m3(うち処分契約量　　　　　　　m3)	
今回の証明に係る土砂等の発生量	　　　　　　　m3	
発生土砂等の区分	　	
発生土砂等の運搬契約者	住所
氏名
(法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名)	
発生土砂等の最終処分事業者	住所
氏名
(法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名)	

　備考　発生土砂等の区分の欄には、建設業に属する事業を行う者の再生資源の利用に関する判断の基準となるべき事項を定める省令別表第1の区分を記載すること。