様式第1号(第5条関係)
(表)
年　　月　　日　　
土地の埋立て等許可申請書
　　　 (申請先)
　　土浦市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　土浦市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第7条第1項の許可を受けたいので、次のとおり申請します。

土地の埋立て等の目的	　	
埋立て等区域の位置及び面積	位置	面積(実測)
m2　　	
土地の埋立て等を行う期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
土地の埋立て等に用いる土砂等を発生させる者及び発生の場所	　	
土地の埋立て等に用いる土砂等の数量	m3　　　　　　　　　　	
土地の埋立て等の施工に関する計画	　	
埋立て等区域の周辺の地域の生活環境の保全及び災害の防止に関する計画	　	
施工管理者の住所、氏名及び連絡先	住所
氏名
連絡先	
　備考　土地の埋立て等の施工に関する計画の欄及び埋立て等区域の周辺の地域の生活環境の保全及び災害の防止に関する計画の欄に記入しきれない場合には「別紙のとおり」と記入し、計画書を添付すること。

（裏）
添付書類	１　埋立て等区域の位置を示す図面及びその付近の見取図
２　申請者の住民票の写し（申請者が法人の場合にあっては、法人の登記事項証明書）及び印鑑登録証明書
３　埋立て等区域の土地及び当該埋立て等区域に隣接する土地の登記事項証明書及び不動産登記法（平成１６年法律第１２３号）第１４条第１項の地図又は同条第４項の図面の写し
４　申請者が埋立て等区域内の土地の所有権を有しない場合にあっては、土地を使用する権原を証する書面
５　申請者が他の者に土地の埋立て等の施工を請け負わせる場合にあっては、請負契約書の写し
６　条例第８条第１項に規定する埋立て等区域内の土地の所有者の同意書
７　施工管理者の住民票の写し
８　土地の埋立て等に用いる土砂等の搬入計画
９　土砂等の発生者が発行する土砂等発生元等証明書
１０　土砂等の発生から処分までのフローシート
１１　埋立て等区域の現況平面図、現況断面図及び面積計算書
１２　埋立て等区域の計画平面図、計画断面図及び雨水排水計画図
１３　土地の埋立て等に用いる土砂等の発生の場所に係る位置を示す図面、現況平面図及び面積計算書
１４　土地の埋立て等に用いる土砂等の予定容量計算書
１５　土地の埋立て等に用いる土砂等の発生場所において土壌の調査の試料として土砂等を採取した地点の位置を示す図面及び現場写真並びに試料ごとの土壌調査試料採取報告書及び地質分析結果証明書
１６　擁壁を設置する場合にあっては、当該擁壁の構造計画、応力算定及び断面算定を記載した構造計算書。ただし、宅地造成及び特定盛土等規制法（昭和３６年法律第１９１号。以下「盛土規制法」という。）第１２条第１項に規定する許可申請をした土地の埋立て等にあっては、この限りでない。
１７　埋蔵文化財の所在の有無に関する市教育委員会からの回答書
１８　農地の埋立て等については、農地法第４条第１項若しくは第５条第１項の許可を受けたことを証する書面の写し又は同法第４条第１項第７号若しくは第５条第１項第６号の規定による届出に係る書面の写し
１９　盛土規制法第１２条第１項の規定による許可を要する場合、許可申請をしたことを証する書面の写し
２０　前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類