様式第５号(第５条、第１２条関係)
地質分析結果証明書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　殿
分析機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
環境計量士　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　年　　月　　日付けで依頼のあった検体について、土壌の汚染に係る環境基準について（平成３年環境庁告示第４６号）付表に定める方法により検液を作成し、計量した結果を次のとおり証明します。
(検体番号　　　　　　　　　　　)	
項目	単位	測定値	基準値	測定方法	備考	
カドミウム	mg／l	　	０．００３			
全シアン	mg／l	　	不検出			
有機	mg／l	　	不検出			
鉛	mg／l	　	０．０１			
素	mg／l	　	０．０１			
六価クロム	mg／l	　	０．０５			
総水銀	mg／l	　	０．０００５			
アルキル水銀	mg／l	　	不検出			
ＰＣＢ	mg／l	　	不検出			
ジクロロメタン	mg／l	　	０．０２			
四塩化炭素	mg／l		０．００２			
クロロエチレン(別名塩化ビニル又は塩化ビニルモノマー)	mg／l		０．００２			
１，２―ジクロロエタン	mg／l	　	０．００４			
１，１―ジクロロエチレン	mg／l	　	０．１			
１，２―ジクロロエチレン	mg／l	　	０．０４			
１，１，１―トリクロロエタン	mg／l	　	１			
１，１，２―トリクロロエタン	mg／l	　	０．００６			
トリクロロエチレン	mg／l	　	０．０１			
テトラクロロエチレン	mg／l	　	０．０１			
１，３―ジクロロプロペン	mg／l	　	０．００２			
チウラム	mg／l	　	０．００６			
シマジン	mg／l	　	０．００３			
チオベンカルブ	mg／l	　	０．０２			
ベンゼン	mg／l	　	０．０１			
セレン	mg／l	　	０．０１			
ふっ素	mg／l	　	０．８			
ほう素	mg／l		１			
１，４―ジオキサン	mg／l		０．０５			

農地用
(田に限る。)	素	mg／kg	　	１５			
	銅	mg／kg	　	１２５			
水素イオン濃度指数	―	　	４以上９未満			
検体の性状	形状	　	色	　	におい	　	
備考