様式第11号(第10条関係)
年　　月　　日　　
　　　(届出先)
　　　土浦市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

土地の埋立て等完了届

　土浦市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例による許可に係る土地の埋立て等を完了したので、同条例第13条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

許可を受けた年月日及び許可の番号	　　　　　年　　月　　日　　　　指令　第　　　　号	
計画期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
完了年月日	　　　　　年　　月　　日	

　備考　完了した埋立て等区域の構造に関する図面を添付すること。