様式第12号(第10条関係)
年　　月　　日　　
　　　 (届出先)
　　　土浦市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

土地の埋立て等廃止(休止)届

　土浦市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例による許可に係る土地の埋立て等を廃止(休止)したので、同条例第13条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
許可を受けた年月日及び許可の番号	　　　　　年　　月　　日　　　　指令　第　　　　号	
計画期間及び廃止年月日又は休止期間	 計画期間　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

 廃止年月日　　　年　　月　　日

(休止期間　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで)	

　備考
　　1　土地の埋立て等を廃止した場合には、廃止後の埋立て等区域の構造に関する図面を添付すること。
　　2　盛土規制法第１２条第１項の規定に基づく許可を受けた土地の埋立て等を休止した場合にあっては、埋立て等区域以外の地域への土砂等の飛散又は流出等による生活環境の保全上の支障を防止するための必要な措置に関する図面を添付すること。
3　前項に規定する以外の土地の埋立て等を休止した場合にあっては、埋立て等区域以外の地域への土砂等の崩落、飛散又は流出による災害の発生を防止するための必要な措置に関する図面を添付すること。