様式第14号(第11条関係)
年　　月　　日　
　　　(報告先)
　土浦市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
報告者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

埋立て等状況報告書

　土浦市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第14条の規定により、埋立て等に使用された土砂等の量について、下記のとおり報告します。

許可を受けた年月日及び許可の番号	年　　月　　日　　　　指令第　　　号　	
報告に係る埋立て等の施工期間	年　　月　　日から　　　

年　　月　　日まで　　　	
埋立て等に使用された土砂等の量	
土砂等の発生場所	埋立て等に使用された土砂等の量	
1	　	m3　	
2	　	m3　	
3	　	m3　	
4	　	m3　	
5	　	m3　	
合計	m3　　　	

備考　報告した埋立て等区域の構造に関する図面(平面図及び断面図)を添付すること。