様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日
（申請先）土浦市長

申請者
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　㊞
生年月日
電話番号

土浦市自転車乗車用ヘルメット購入費補助金交付申請書兼請求書

土浦市自転車乗車用ヘルメット購入費補助金の交付を受けたいので、土浦市自転車乗車用ヘルメット購入費補助金交付要項第４条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて補助金の交付を申請し、及び請求します。また、補助金の交付の決定のため、市職員が住民登録及び世帯の状況並びに市税の納付状況を閲覧することに同意します。
自転車乗車用ヘルメットを着用する者	住所		
	フリガナ		
	氏　　名		
	生年月日
（年齢）	年　　月　　日
（　　　　　歳）	
購入した
自転車乗車用ヘルメット	安全基準
適合認証	ＳＧ・ＪＣＦ・ＣＥ・ＧＳ・ＣＰＳＣ
その他（　　　　　　　　　　　　　）	
	購入価格	円
（消費税及び地方消費税を含む。）	
補助金交付申請
及び請求額	　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先口座	金融機関名		本店・支店名		
	預金種目		口座番号		
	口座名義人	フリガナ	
			
添付書類
（１）自転車乗車用ヘルメットに係る領収書等（購入年月日、購入店名、購入価格、品名及び申請者の氏名が記載されたものに限る。）の写し
（２）購入した自転車乗車用ヘルメットに安全基準に適合することを認証した表示がされていることが分かるものの写し
（３）振込先口座の内容が分かるものの写し（金融機関名、支店名、預金種
目、口座番号、口座名義人）