様式第3号(第17条関係)
車両・船舶・航空機り災申告書
年　　月　　日
　(申告先)土浦市消防長

住所　　　　　　　　　　　　
申告者　職業(職)　　　　　　　　電話　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
り災年月日	年　月　日	り災物件と申告者との関係	所有者・管理者・占有者	
り災場所	　	
１　車両	運転者氏名	　	購入年月日	　	
	用途別	　	購入金額	　	
	車両番号	　	年式	　	
	焼けた箇所	爆発により壊れた箇所	消火のためにぬれた、汚れた又は壊れた箇所	
	　	　	　	
２　船舶・航空機	船長・機長名	　	船名・機名	　	
	用途・機種	　	購入金額	　	
	トン数・最大積載量	　	年式	　	
	焼けた箇所	爆発により壊れた箇所	消火のためにぬれた、汚れた又は壊れた箇所	
	　	　	　	
３　積載物	焼けた箇所	爆発により壊れた箇所	消火のためにぬれた、汚れた又は壊れた箇所	
	　	　	　	
	り災物件との関係	所有者・管理者氏名	
火災保険	契約会社名	契約年月	保険金額　(万円)