様式第2号(第17条関係)
(表面)
動産り災申告書
年　　月　　日　　

　(申告先)土浦市消防長

住所　　　　　　　　　　　　
申告者　職業　　　　　　　　電話　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
り災年月日	年　　月　　日	り災物件と申告者との関係	所有者・管理者・占有者	
り災場所	　	
世帯員	氏名	続柄	年齢	性別	氏名	続柄	年齢	性別	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
火災保険	契約会社名	契約年月	保険金額　(万円)	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
り災物件	
品名	数量	り災別	損害見積額	品名	数量	り災別	損害見積額	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	

(裏面)
品名	数量	り災別	損害見積額	品名	数量	り災別	損害見積額	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
　	　	焼・爆・他	　	　	　	焼・爆・他	　	
記載要領
　1　り災物件と申告者との関係は、当てはまるものを○で囲んでください。
　2　火災保険の加入が数社ある場合は、全て記入してください。
　3　保険金額は、契約会社別に万単位で記入してください。
　4　品名・数量の欄は、動産の品名ごとに数量を記入してください。
　　　例）　ズボン５、背広３、机２、テレビ１、洋服タンス３、じゅうたん１等
　　　※損害物件を把握しきれない場合は、財産価値の高いものを優先して記載してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
5　り災別の欄は、当てはまるものを○で囲んでください。
　　(1)　焼:火災によって焼けた物及び熱によって炭化、溶融、破損したものなど
　　(2)　爆:爆発によって壊れたものなど
　　(3)　他:消火のために受けた水損、破損若しくは汚損又は煙により汚れたもの又は運び出すときに壊れたものなど
　6　損害見積額の欄は、り災した物件の時価を基準として、被害の程度により損害額を見積もってください。
備考
　1　この申告書は、消防法第34条第1項の規定により提出を求めるものです。
　2　この申告者は、動産のあった建物ごと、世帯ごとに提出してください。
　3　この申告書は、り災した日から起算して7日以内に提出してください。
4　この申告書で申告した内容は、申告者が加入している火災保険の保険金の支払い等には影響しません。
　5　この申告書で分からないことがありましたら、下記連絡先まで御連絡ください。
　　　土浦市消防本部　　　　　　　消防署　　担当
電話