様式第1号(第17条関係)
(表面)
不動産り災申告書
年　　月　　日　　
　(申告先)土浦市消防長

住所　　　　　　　　　　　　
申告者　職業　　　　　　　　電話　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
1	り災物件の所在地	土浦市	町　　　　　　　　　　　番地
丁目　　　　　　番　　　号	
	り災年月日	年　　　月　　　日	
	り災物件と申告者との関係	所有者・管理者・占有者	
2	建築・購入年月日	年　　月　　日	推定・記録・記憶	
	建築又は購入に要した金額（土地の購入に係る金額を除く。）	１平方メートル当たりの単価	建築物の金額（円）	推定・記録・記憶・不明	
		　	　		
3	取得後の経過	
	修繕・改築	年月	修繕・改築した箇所	修繕・改築に要した金額
(円)	
		　	　	　	
	増築	年月	増築の概要	増築面積(m2)	増築に要した金額(円)	
		　	　	　	　	
4	り災前の建物詳細	
	建物の用途	屋根	外壁	階数	延べ面積(m2)	
	　	　	　	　	　	
	居住世帯数	世帯	居住人員	人	
5	建物・収容物以外のり災状況	
	り災物件名	り災別	数量又は面積	経過年数	
	　	焼・爆・他	　	年	
	　	焼・爆・他	　	年	
	　	焼・爆・他	　	年	
	　	焼・爆・他	　	年	
	　	焼・爆・他	　	年	
	　	焼・爆・他	　	年	
6	火災保険の契約	
	契約会社名	契約年月	保険金額(万円)	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	

(裏面)
記載要領
　1の欄
　　り災物件と申告者との関係の欄は、当てはまるものを○で囲んでください。
　2の欄
　　(1)　 建築・購入年月日の欄及び建築又は購入に要した金額の欄は、記録(帳簿や契約書など)などによって明らかなものか、推定によるものかなど、当てはまるものを○で囲んでください。
　　(2)　 建築又は購入に要した金額の欄は、建物を取得した当時の土地の価格を除いた１平方メートル当たりの単価と、建築物の金額を円単位で記入してください。
　3の欄
　　(1)　取得後の経過の欄は、建物を取得してから、規模の大きな修繕、改築、又は増築があった場合に記入してください。
　　(2)　修繕・改築・増築の欄は、いつ、どこの部分を、どのくらい(m2)、修繕、改築、増築し、いくら(金額)かかったかを記入してください。
　	年月	修繕した箇所	金額	
　　　　例)　改築	（和暦）　年　月	2階住宅　20m2	1，520，000円	
　4の欄
　　(1)　り災前の建物詳細の欄は、建物の用途、屋根、外壁の構造材、階数、延べ面積を記入してください。
　	用途	屋根	外壁	階数	延べ面積	
　　　　例)	住宅	日本瓦	モルタル	2階	75m2	
　　(2)　居住世帯数・居住人員の欄は、建物内に居住する全ての世帯と人員を記入してください。
　5の欄
　　(1)　建物・収容物以外のり災状況の欄は、建物・収容物以外の庭木類、塀などがり災した場合に記入してください。
　　(2)　り災別の欄は、当てはまるものを○で囲んでください。
　　　ア　焼:火災によって焼けた物及び熱によって炭化、溶融、又は破損したものなど
　　　イ　爆:爆発によって壊れたものなど
　　　ウ　他:消火のために受けた水損、破損若しくは汚損又は煙により汚れたものなど
　6の欄
　　(1)　火災保険の加入が数社ある場合は、全て記入してください。
　　(2)　保険金額は、契約会社別に万単位で記入してください。
備考
　1　この申告書は、消防法第34条第1項の規定により提出を求めるものです。
　2　この申告書は、り災した建物1棟について1枚を使用してください。
　3　この申告書は、り災した日から起算して7日以内に提出してください。
4　この申告書で申告した内容は、申告者が加入している火災保険の保険金の支払い等には影響しません。
　5　この申告書で分からないことがありましたら、下記連絡先まで御連絡ください。
　　　土浦市消防本部　　　　　　　消防署　　担当
電話