様式第6号(第10条関係)
年　　月　　日　

　(請求先)土浦市長

請求者　実施団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

廃品回収事業奨励金交付請求書

　土浦市子ども会廃品回収事業奨励要項第10条の規定に基づき、奨励金の交付を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて請求します。

記

1　奨励金交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　添付書類
　(1)　廃品回収事業実績報告書(様式第7号)
　(2)　資源回収業者発行の回収又は買上げの伝票等
　(3)　前2号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

3　奨励金の振込先
金融機関	銀行
金庫
組合	本店・支店　
支所・出張所	
指定口座	種別	口座番号(右詰めで記入してください)	
	1　普通　　2　当座	　	　	　	　	　	　	　	
口座名義	フリガナ	
	　	

様式第7号(第10条関係)
　　年　　月　　日
　　(報告先)土浦市長

実施団体名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

廃品回収事業実績報告書

実施日
品目	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	計	
新聞紙	kg	kg	kg	kg	kg	kg	kg	
ダンボール	kg	kg	kg	kg	kg	kg	kg	
ざつ紙	kg	kg	kg	kg	kg	kg	kg	
牛乳パック	kg	kg	kg	kg	kg	kg	kg	
布類	kg	kg	kg	kg	kg	kg	kg	
スチール缶	kg	kg	kg	kg	kg	kg	kg	
アルミニウム缶	kg	kg	kg	kg	kg	kg	kg	
ビールびん	kg	kg	kg	kg	kg	kg	kg	
一升びん	kg	kg	kg	kg	kg	kg	kg	
その他のびん	kg	kg	kg	kg	kg	kg	kg	
その他の品目
(　　　　　)	kg	kg	kg	kg	kg	kg	kg	
合計	kg	kg	kg	kg	kg	kg	kg	
今後の実施予定回数(　　回)
廃品回収事業実施状況報告書

1　子ども会の現況（令和　　年度）
子ども会名		
構成	○子ども	小学生　1～3年（　　　人）、4～6年（　　　人）
中学生　　　　（　　　人）　　計 （　　　人）	
	○世帯	子ども会（育成会）（　　　戸）	

2　廃品回収実施状況
実施回数（今回報告分）	平均参加人数（今回報告分）	
　　　　　　　　　　　回	　　　　　　　　　　　人
うち子ども（ 　　人 ）	

◎実施時の写真を下の欄に貼り付けてください。

	
※1)この欄には、実施した日のうち参加者の様子が分かり、子ども達の活動の　様子が分かる写真１～2　枚程度を貼り付けてください。
2)写真は、デジカメなどで撮影し、パソコンプリンターで印刷したものでも差し支えありません。