様式第４号（第５条関係）
その１
放課後児童健全育成事業　事故報告書
【基本情報】	
事故報告年月日	年　　月　　日	施設の名称		
事故報告回数		施設の所在地		
報告者	事業者名		施設の代表者名		
	住所又は所在地		事業開始年月日	年　　月　　日	
登録児童数	小学１年生	小学２年生	小学３年生	小学４年生	小学５年生	小学６年生	計	
								
職員数	放課後児童支援員	補助員	その他（事務職員等）	計	
					
事業の実施場所	□学校の余裕教室　□学校敷地内専用施設　□児童館　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
建物その他設備の規模及び構造	専用区画	ｍ2	1人当たり	ｍ2	その他	ｍ2	合計	ｍ2	
	建物の構造：　　　　　　　　造	建物の階数：　　　階建の　　　階	
【事故発生時の状況等】	
事故発生年月日等	事故発生年月日	事故発生時間帯	事故発生場所	
	年　　月　　日	午前・午後　　時　　分ごろ		
	事故発生時の児童数	事故発生時の職員数	
		放課後児童支援員	補助員	その他（事務職員等）	
					
事故にあった児童に関する情報	学年	年齢	性別	事業の利用開始年月日	
			□　男　　　□　女	年　　月　　日	
	特記事項（事故と因子関係がある持病、アレルギー、既往症、発育・発達状況等を記載すること。）	
		
事故発生時の状況		
事故の誘因		
事故の転帰		
（死亡の場合）死因		
（負傷の場合）受傷部位		
（負傷の場合）負傷状況		
診断名、病状、病院名	診断名		
	病状		
	病院名		
事故の発生状況
(当日来所時からの健康状況､発生後の処置を含めて可能な限り詳細に記載すること。)		
事故発生後の対応
(報道発表を行う(行った)場合は、その予定(実績)を記載すること。)		
備考
１　第１報は原則事故発生当日（遅くとも事故発生翌日）に、第２報は原則１か月以内に状況の変化等について報告すること。また、事故発生の要因分析、検証等の結果については、報告書が作成され次第提出すること。
２　第２報は、記載内容について保護者の了承を得た後に、報告すること。
３　直近の指導監査の状況報告及び発生時の状況図（写真等を含む。）を添付すること。
４　遊具等の器具により事故が発生した場合は、当該器具のメーカー名、製品名、型式、構造等について記載すること。
その２
放課後児童健全育成事業　事故報告書【事故発生の要因分析、検証等の結果】
【ソフト面】
事故防止マニュアルの有無	□　あり　□　なし	具体的内容		
事故防止に関する研修	□　定期的に実施
□　不定期に実施
□　未実施	実施頻度（回／年）	具体的内容	
				
職員配置	□　基準以上配置
□　基準配置
□　基準以下	具体的内容		
その他の要因分析、
特記事項	
	
改善策【必須】	
	
【ハード面】
施設の安全点検	□　定期的に実施
□　不定期に実施
□　未実施	実施頻度（回／年）	具体的内容	
				
遊具の安全点検	□　定期的に実施
□　不定期に実施
□　未実施	実施頻度（回／年）	具体的内容	
				
玩具の安全点検	□　定期的に実施
□　不定期に実施
□　未実施	実施頻度（回／年）	具体的内容	
				
その他の要因分析、
特記事項	
	
改善策【必須】	
	
【環境面】
事業の状況	
	具体的内容		
その他の要因分析、
特記事項	
	
改善策【必須】	
	
【人的面】
対象児童の動き	
	具体的内容		
担当職員の動き	
	具体的内容		
他の職員の動き	
	具体的内容		
その他の要因分析、
特記事項	
	
改善策【必須】	
	
【市記載欄】　※事業者は、記載しないこと。