様式第３号（第４条関係）
年　　月　　日
（届出先）土浦市長
届出者
住所
氏名
法人にあっては、主たる事務所の所
在地並びに名称及び代表者の氏名

放課後児童健全育成事業廃止（休止）届

　　　　　年　　月　　日付けで事業開始の届出を行った放課後児童健全育成事業について、次のとおり廃止（休止）をするので、児童福祉法第３４条の８第４項の規定により届け出ます。

施設の名称		
施設の所在地		
経営者の氏名及び住所
（法人であるときは、その名称及び主たる事務所の所在地）		
廃止（休止）予定年月日	年　　月　　日	
休止予定期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
廃止（休止）の理由	
	
現に便宜を受けている児童に対する措置