記載例

様式第１号（第２条関係）　                           　　    
年　　月　　日
（届出先）土浦市長
届出者
住所 土浦市〇〇一丁目１－１
氏名 ○○児童クラブ 代表○○ ○○
法人にあっては、主たる事務所の所
在地並びに名称及び代表者の氏名

放課後児童健全育成事業開始届

　　放課後児童健全育成事業を開始するので、児童福祉法第３４条の８第２項の規定により、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。
事業の種類及び内容	児童福祉法第６条の３第２項に規定する放課後児童
健全育成事業	
経営者の氏名及び住所
（法人であるときは、その名称及び主たる事務所の所在地）	届出者と同じ	
職員の定数	職員数：４人（放課後児童支援員：２人、
補助員：１人、その他（事務職員等）：１人）	
施設の名称	○○○児童クラブ	
施設の種類	放課後児童健全育成事業所	
施設の所在地	土浦市〇〇一丁目１－１	
建物その他設備
の規模及び構造	専用区画：３３㎡［１人当たり：１.６５㎡］
その他：４７㎡、合計：８０㎡
建物の構造：木造、建物の階数：１階建の１階	
事業開始の予定年月日	令和〇年〇月〇日	
添付書類	□定款その他の基本約款
□運営規程
□主な職員の氏名及び経歴
□職務の内容
□建物その他設備の図面
□収支予算書及び事業計画書（ただし、市長がインターネットを利用してこれらの内容を閲覧できる場合は、添付不要）