様式第4号(第6条関係)
　	受付番号	　	

土浦市指定地域密着型サービス等事業者指定事業業務管理体制整備等届出書

年　　月　　日　　
　(届出先)土浦市長
所在地　　　　　　　　　　　　
届出者　名称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　
　このことについて、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。

　	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
届出の内容(該当するものにレ点を付してください。)	
　	□　法第115条の32第2項関係(整備)
□　法第115条の32第4項関係(区分変更)	
事業者	フリガナ	　	
	名称	　	
	住所
(主たる事務所の所在地)	(郵便番号　　―　　　)
　　　　　　都　道　　　　　　　郡　市
　　　　　　府　県　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
					　			
	代表者の住所	(郵便番号　　―　　　)
　　　　　　都　道　　　　　　　郡　市
　　　　　　府　県　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
事業所名称等及び所在地	事業所名称	指定(許可)年月日	介護保険事業所番号(医療機関等コード)	所在地	
	計　　か所	　	　	　	
介護保険法施行規則第140条の40第1項第2号から第4号に基づく届出事項	第2号	法令遵守責任者の氏名(フリガナ)	生年月日	
		　	　	
	第3号	業務が法令に適合することを確保するための規定の概要	
	第4号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
区分変更	区分変更前行政機関名称、担当部(局)課	　	
	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	区分変更の理由	　	
	区分変更後行政機関名称、担当部(局)課	　	
	区分変更日	　　　　　　年　　月　　日