様式第5号(第6条関係)
　	受付番号	　	

土浦市指定地域密着型サービス等事業者指定事業業務管理体制整備等届出事項変更届出書

年　　月　　日　　
　(届出先)土浦市長
所在地　　　　　　　　　　　　
届出者名称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　

　このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

　	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
変更があった事項(該当する番号を○で囲んでください。)	
　1　法人の種別、名称(フリガナ)
　2　主たる事務所の所在地、電話、FAX番号
　3　代表者氏名(フリガナ)、生年月日
　4　代表者の住所、職名
　5　事業所名称等及び所在地
　6　法令遵守責任者の氏名(フリガナ)及び生年月日
　7　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
　8　業務執行の状況の監査の方法の概要	

変更の内容	
(変更前)	
(変更後)