様式第１号（第８条関係）
　　年　　月　　日
（申請先）土浦市長
住　所　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　

土浦市住宅リフォーム費用助成金交付申請書

　土浦市住宅リフォーム費用助成金の交付を受けたいので、土浦市住宅リフォーム費用助成金交付要項第８条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて助成金の交付を申請します。

記

１　対象住宅	所在地	　	
２　施工業者	名称	　	
	住所	　	
３　工事内容	区分	対象	
	開口部の断熱改修	□　窓の断熱改修	
		□　ドアの断熱改修	
	躯体の断熱改修	□　外壁、屋根、天井、床の断熱改修	
		□　屋根、外壁の断熱、遮熱塗装	
	エコ住宅設備の設置	□　太陽熱利用システム	
		□　高断熱浴槽	
		□　高効率給湯器	
		□　節水型トイレ	
		□　節湯水栓	
	子育て対応改修	□　キッチン	
		□　浴室乾燥機	
		□　宅配ボックス	
		□　防犯性向上改修	
		□　生活騒音への対処に資する開口	
		部の改修	
	防災性向上改修	□　防災性向上改修	
	バリアフリー改修	□　バリアフリー改修	
４　工事予定額	　	　	円（税込）	
５　助成対象額	　	　	円（税込）	
６　助成金申請額	　	　	円（千円未満切捨て）	
７　工事予定期間	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	

添付書類
　１　世帯全員の住民票の写し（謄本）
　２　申請者に係る市税の納税証明書
　３　リフォーム工事を行おうとする住宅の所有者を証する書類
　４　リフォーム工事に係る見積書（見積の明細が分かるもの）の写し
　５　助成対象工事であることを証する書類（カタログ等）
　６　施工前の住宅全体の写真及びリフォーム工事施工部分の写真（カラ
ー写真）
７　妊婦を含む世帯にあっては、母子健康手帳の写し
　８　前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

宣誓書兼同意書
私は、このリフォーム工事において、「土浦市住宅リフォーム費用助成金」以外の助成金等を受けていません。
また、「土浦市住宅リフォーム費用助成金」の交付を申請するにあたり、以下の事項に同意します。
１　市が補助の対象となる要件を満たすことを確認するために必要な市が保有する私の情報を調査すること。
２　市が補助の対象となる要件を満たすことを確認するために類似の補助制度を実施する機関に私への補助金の交付の有無について調査すること。
３　市が類似の補助制度を実施する機関から私への補助金の交付の有無について照会があった場合、回答すること。
申請者署名