様式第３号(第１０条関係)
年　　月　　日　

　（申請先）土浦市長

住所
申請者　氏名
　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　 

土浦市住宅リフォーム費用助成対象工事変更(中止)承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定を受けた助成金に係る工事の内容を変更(工事を中止)したいので、土浦市住宅リフォーム費用助成金交付要項第１０条の規定により下記のとおり申請します。

記

１　助成対象工事の内容変更
変更内容	変更前	変更後	変更理由	
　	　	　	　	
２　助成対象工事の中止
　　(理由)

※　助成対象工事の内容の変更に伴い助成金交付申請書に添付した書類が変更となる場合は、変更後の書類を添付すること。