様式第3号(第6条関係)
年　　月　　日　
　(報告先)土浦市長
申請者　　　　　　　　　　　　　　
町内会等の名称　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　
役職名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

土浦市防犯灯の設置等に関する補助事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　第　　　号で補助金交付決定の通知を受けた事業を下記のとおり実施したので、土浦市補助金等交付規則第１２条第１項の規定により報告します。

記

1　事業実績額　　　　　　　　円

2　補助事業の内容及び実績
補助事業	設置、交換又は修繕基数	事業実績額	補助事業に要した経費	
設置事業	ＬＥＤ防犯灯	基	円	円	
維持事業
（交換又は修繕）	一体型ＬＥＤ防犯灯	基	円	円	

3　補助事業の効果

4　補助事業が完了した日
年　　月　　日

5　添付書類
　(1)　LED防犯灯の1基ごとの設置、交換又は修繕の内容及び経費が明らかとなる領収書等の写し
　(2)　設置、交換又は修繕をした防犯灯の種別を証する書類