様式第5号(第8条関係)
年　　月　　日　

　(請求先)土浦市長
請求者　　　　　　　　　　　　　　
町内会等の名称　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　
役職名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　印　

土浦市防犯灯の設置等に関する補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金の額の確定の通知のあった土浦市防犯灯の設置等に関する補助金について、土浦市防犯灯の設置等に関する補助金交付要項第8条の規定により、下記のとおり請求します。

記

1　補助金請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　補助金の振込先

金融機関名		本店・支店名等		
預金種目		口座番号		
口座名義人	フリガナ	
	　	

3　添付書類　振込先口座の内容が分かるもの