様式第９号（第１１条関係）

年　　月　　日　

（申請先）土浦市長

申請者　住所
　　　　氏名

公園施設設置許可申請書

　公園施設を設置したいので、土浦市都市公園条例施行規則第４条第２項の規定により、次のとおり申請します。

１　都市公園名

２　設置の目的

３　設置の期間　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

４　設置の場所		別紙図面のとおり

５　公園施設の種類及び面積
公園施設の種類：			（		㎡）

６　公園施設の構造

７　公園施設の管理の方法

８　工事実施の方法

９　工事の着手及び完了の時期
	着手予定日			年	月	日
	完了予定日			年	月	日

１０　都市公園の復旧方法

１１　その他