様式第２号（第４条関係）

年　　月　　日　

（申請先）土浦市長

申請者　住所
　　　　氏名

都市公園（行為・行為許可事項変更）許可申請書

　土浦市都市公園条例第３条（第１項・第３項）の許可を受けたいので、土浦市都市公園条例施行規則第４条第１項の規定により、次のとおり申請します。

１　都市公園名

２　行為の目的

３　行為の期間　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

４　行為の場所		別紙図面のとおり

５　行為の内容

６　変更事項

７　その他