様式第１２号（第１１条関係）

年　　月　　日　

（申請先）土浦市長

申請者　住所
　　　　氏名

都市公園（占用・占用許可事項変更）許可申請書

　都市公園の（占用・占用許可事項の変更）をしたいので、土浦市都市公園条例施行規則第４条第２項の規定により、次のとおり申請します。

１　都市公園名

２　占用の目的

３　占用の期間　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

４　占用の場所		別紙図面のとおり

５　占用物件等の種類

６　占用物件等の構造

７　占用物件の管理の方法

８　工事実施の方法

９　工事の着手及び完了の時期
	着手予定日			年	月	日
	完了予定日			年	月	日
１０　都市公園の復旧方法

１１　その他