様式第１３号（第１２条関係）
年　　月　　日

（申請先）土浦市長
（指定管理者）

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　

都市公園使用料減免申請書

　土浦市都市公園条例（第９条第１項・第１０条第１項）の使用料の減免を受けたいので、土浦市都市公園条例施行規則第１２条第１項の規定により、次のとおり申請します。

１　都市公園名

２　許可を受けようとする施設等の許可期間
　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

３　許可を受けようとする施設等の種類又は名称

４　使用料の額　　　　　　　　　　　　　円

５　減免申請額　　　　　　　　　　　　　円

６　減免を受けようとする理由