地域密着型サービス事業【届出様式】
事業所指定(新規・更新・変更・休止・廃止・再開)に係る提出書類
- 提出書類チェックリスト(認知症対応型通所介護)
- 提出書類チェックリスト(地域密着型通所介護)
- 提出書類チェックリスト(小規模多機能型居宅介護)
- 提出書類チェックリスト(認知症対応型共同生活介護)
- 提出書類チェックリスト(地域密着型介護老人福祉施設)
- 提出書類チェックリスト(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)
- 提出書類チェックリスト(複合型サービス)
様式第1号 新規指定・指定更新申請書
様式第4号 変更届出書
様式第6号 廃止・休止届出書
- 添付書類一覧表
付表(認知症対応型通所介護(単独型・併設型))
付表(認知症対応型通所介護(共用型))
付表(地域密着型通所介護)
付表(小規模多機能型居宅介護)
付表(認知症対応型共同生活介護)
付表(地域密着型介護老人福祉施設)
付表(看護小規模多機能型居宅介護)
勤務形態一覧表(地域密着型通所介護) ※マクロ無効
勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護) ※マクロ無効
勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護・共用型認知症対応型通所介護) ※マクロ無効
勤務形態一覧表(看護小規模多機能型居宅介護) ※マクロ無効
勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護・短期入所生活介護) ※マクロ無効
※マクロ有効データが必要な場合は、お手数ですが高齢福祉課に送付先アドレスをご連絡ください。
管理者経歴書
介護支援専門員一覧
平面図
苦情処理体制
誓約書(居宅介護支援、地域密着型サービス対応)
介護報酬の算定に係る体制等の届出様式
※令和4年介護報酬改定に伴い新様式を掲載しています。地域密着型(介護予防)サービスに係る届出様式は、「別紙 3-2」、「別紙1-3」、及び個別の加算等に係る「別紙8~35」が該当シートとなります。
事故報告書様式
サービス提供中に事故が発生した場合は、発生から5日以内を目安に報告してください。
報告書は、市及び保険者市区町村に提出してください。
※医療機関を受診した結果、治療や投薬等、何らかの処置が必要と認められなかった場合には、報告不要です。
実地指導に係る提出書類
業務管理体制の整備に係る提出書類
関連ファイルダウンロード
- 提出書類チェックリスト(複合型サービス)EXCEL形式/13.03KB
- 提出書類チェックリスト(認知症対応型通所介護)EXCEL形式/12.72KB
- 提出書類チェックリスト(認知症対応型共同生活介護)EXCEL形式/13.05KB
- 提出書類チェックリスト(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)EXCEL形式/12.58KB
- 提出書類チェックリスト(地域密着型通所介護)EXCEL形式/12.36KB
- 提出書類チェックリスト(地域密着型介護老人福祉施設)EXCEL形式/13.05KB
- 提出書類チェックリスト(小規模多機能型居宅介護)EXCEL形式/13.08KB
問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは高齢福祉課です。
土浦市役所(本庁舎 1階) 〒300-8686 茨城県土浦市大和町9番1号
電話番号:029-826-1111(代) 高齢福祉係⇒内線2479 地域支援係⇒内線2500 高齢相談係⇒内線2313・2455・2476・2477・2478 介護管理係⇒内線2372・2462・2463
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- 2022年8月23日
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