地域密着型サービス事業【届出様式】
事業所指定（新規・更新・変更・休止・廃止・再開）に係る提出書類
- 提出書類チェックリスト（認知症対応型通所介護）
- 提出書類チェックリスト（地域密着型通所介護）
- 提出書類チェックリスト（小規模多機能型居宅介護）
- 提出書類チェックリスト（認知症対応型共同生活介護）
- 提出書類チェックリスト（地域密着型介護老人福祉施設）
- 提出書類チェックリスト（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）
- 提出書類チェックリスト（複合型サービス）
様式第1号 新規指定・指定更新申請書
様式第4号 変更届出書
様式第6号 廃止・休止届出書
- 添付書類一覧表
付表（認知症対応型通所介護（単独型・併設型））
付表（認知症対応型通所介護（共用型））
付表（地域密着型通所介護）
付表（小規模多機能型居宅介護）
付表（認知症対応型共同生活介護）
付表（地域密着型介護老人福祉施設）
付表（看護小規模多機能型居宅介護）
勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） ※マクロ無効
勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護） ※マクロ無効
勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護・共用型認知症対応型通所介護） ※マクロ無効
勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護） ※マクロ無効
勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護・短期入所生活介護） ※マクロ無効
※マクロ有効データが必要な場合は、お手数ですが高齢福祉課に送付先アドレスをご連絡ください。
管理者経歴書
介護支援専門員一覧
平面図
苦情処理体制
誓約書（居宅介護支援、地域密着型サービス対応）
介護報酬の算定に係る体制等の届出様式
令和6年4月からの介護報酬改正に伴う様式になります。
【R6.4.1～体制届出 土浦市用】 [EXCEL形式／1.15MB] ※土浦市への届出に使うシートが黄色でマークされています。
同じ様式が厚生労働省のホームページにも掲載されています。
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38790.html
※上記厚生労働省のページ中の中ほどに「体制届出に関する通知」の見出しがありますので、その下に様式があります。
（別紙一式）介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について【令和6年4月】［1.2MB］
（別紙一式）介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について【令和6年6月】［1.1MB］の2種類が提示されておりますので、異動年月日に合わせてご利用ください。
事故報告書様式
サービス提供中に事故が発生した場合は、発生から5日以内を目安に報告してください。
報告書は、市及び保険者市区町村に提出してください。
※医療機関を受診した結果、治療や投薬等、何らかの処置が必要と認められなかった場合には、報告不要です。
実地指導に係る提出書類
業務管理体制の整備に係る提出書類
関連ファイルダウンロード
- 【R6.4.1～体制届出 土浦市用】 EXCEL形式／1.15MB
- 提出書類チェックリスト（複合型サービス）EXCEL形式／13.03KB
- 提出書類チェックリスト（認知症対応型通所介護）EXCEL形式／12.72KB
- 提出書類チェックリスト（認知症対応型共同生活介護）EXCEL形式／13.05KB
- 提出書類チェックリスト（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）EXCEL形式／12.58KB
- 提出書類チェックリスト（地域密着型通所介護）EXCEL形式／12.36KB
- 提出書類チェックリスト（地域密着型介護老人福祉施設）EXCEL形式／13.05KB
- 提出書類チェックリスト（小規模多機能型居宅介護）EXCEL形式／13.08KB
問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは高齢福祉課です。
土浦市役所（本庁舎 1階） 〒300-8686 茨城県土浦市大和町9番1号
電話番号：029-826-1111（代） 高齢福祉係⇒内線2479 地域支援係⇒内線2500 高齢相談係⇒内線2313･2455･2476･2477･2478 介護管理係⇒内線2372･2462･2463
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- 2024年4月18日
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