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健康・福祉・医療

介護予防・日常生活支援総合事業【届出様式】

令和2年10月19日掲載

◎事業所指定に関する届出について一部変更しました。

 指定申請時の添付書類一覧表(居宅介護支援・地域密着型サービス・総合事業)

 介護給付費算定に係る届出書の添付書類一覧表

 なお,変更の主な内容は添付書類の省略による手続の簡素化ですが,一部新たに提出をお願いすることになるものにつきましては,過去にさかのぼって提出する必要はありません。 

 

●事業所指定(新規・更新・変更・休止・廃止・再開)に係る提出書類

提出書類チェックリスト(総合事業)

 様式第1号 新規指定・指定更新申請書(総合事業)

 様式第4号 変更届出書(総合事業)

 様式第5号 廃止・休止・再開届出書(総合事業)

 

添付書類一覧表

 付表(訪問型サービス)

 付表(通所型サービス)

 付表(通所型サービス 2単位目)

 勤務形態一覧表(総合事業・訪問型サービス)※マクロ無効 

 勤務形態一覧表(総合事業・通所型サービス)※マクロ無効

  ※マクロ有効データが必要な場合は,お手数ですが高齢福祉課に送付先メールアドレスをご連絡ください。

 管理者経歴書

 平面図

 苦情処理体制

 誓約書(総合事業)

 

●介護報酬の算定に係る体制等の届出様式 ★令和3年3月25日更新

(R3.4~ 土浦市版)介護給付費算定に係る体制等状況一覧 ,別紙

 

※令和3年介護報酬改定に伴い新様式を掲載しています。介護予防・日常生活支援総合事業に係る様式は,「別紙26」,「別紙1-4」及び個別の加算等に係る「別紙29(基準型通所サービスのみ)」が該当シートです。

 

●事故報告書様式

事故報告書(R3.4~)

 サービス提供中に事故が発生した場合は,発生から5日以内を目安に報告してください。
 報告書は,市及び保険者市区町村に提出してください。
 ※医療機関を受診した結果,治療や投薬等,何らかの処置が必要と認められなかった場合には,報告不要です。

 

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは高齢福祉課です。

土浦市役所(本庁舎 1階) 〒300-8686 茨城県土浦市大和町9番1号

電話番号:029-826-1111(代) 高齢福祉係⇒内線2479 地域支援係⇒内線2500 高齢相談係⇒内線2313・2455・2476・2477・2478 介護管理係⇒内線2372・2462・2463

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