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日頃より、各種予防接種事業の実施においてご理解とご協力をいただき、誠にありがとうございます。

土浦市が実施する定期・任意予防接種の各種様式について、以下のとおりダウンロードできますのでご利用ください。
ご報告／ご請求に関するお問い合わせは、健康増進課までご連絡ください。（平日8時30分~17時15分）

 

種類	内容	様式データ
土浦市予防接種実施報告書 ※土浦市医師会所属医療機関専用	A類及びB類（成人用肺炎球菌）の実施報告書です。 ※用紙は年度末に一斉配布しています。	R6報告書（Excel）
インフルエンザ予防接種実施報告書 ※土浦市医師会所属医療機関専用	高齢者及び小児インフルエンザ予防接種の実施報告書です。 ※用紙は9月下旬に一斉配布しています。	※毎年9月下旬から2月上旬まで掲載します。
長期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期接種に関する特例措置対象者該当理由書	主治医が作成する理由書です。 保護者自署欄があります。	理由書（PDF）
予防接種後副反応疑い報告書、間違い報告書、コッホ現象事例報告書	発生時には随時作成のうえご報告ください。	茨城県ホームページ （「医療機関向け情報」をご覧ください。）

※Excelファイルが開けない場合は、デスクトップ等に保存してから開いてください。
※茨城県医師会に所属する医療機関は、茨城県内定期予防接種広域事業の請求書様式をご利用ください。
　いずれにも該当しない医療機関が実施する定期予防接種や、土浦市医師会所属医療機関以外が実施する任意予防接種は、被接種者へ償還払いにて対応します。償還払いは、被接種者（または保護者）による事前のお手続きが必要となりますので、土浦市健康増進課（電話　029-826-3471）または、市ホームページ（予防接種の償還払いについて）をご案内ください。

 

報告書・請求書送付先

• 土浦市医師会所属医療機関は、上の報告書を作成のうえ、実施月の翌月6日までに土浦市医師会へご提出ください。
  
  
• 茨城県医師会所属医療機関は、茨城県内定期予防接種広域事業の請求書を作成のうえ、実施月の翌月10日までに健康増進課へご提出ください。
  〒300-0812
  茨城県土浦市下高津2丁目7-27
  土浦市健康増進課

報告書／請求書をご提出いただく前にご確認ください

• 実施件数と、添付の予診票の枚数が同じである（対象の場合には全額公費負担券の添付がある）
• 予診のみの場合、その予診票の添付がある（同一人物について、同日に複数種類を見合わせた場合、請求件数は1件としてください）
• 小計と合計に間違いがない（自動計算が便利なExcel様式をぜひご活用ください）
• 件数に、報告・請求漏れはない
• （茨城県広域事業の請求書は）代表者の印がある（例：理事長や病院長の印は◎、法人や病院の印は×）
• （茨城県広域事業の請求書は）口座情報に間違いがない（口座名義、フリガナにもご注意ください）

 

その他のご案内

• 間違い接種の防止にご協力ください。接種を行う前には、対象者の氏名、年齢、接種する予防接種の種類、使用するワクチン名と有効期限、接種間隔や回数などについて、複数名による読み上げ確認を行うなど、間違い防止対策の徹底をお願いします。
• 実施報告／請求内容や、接種内容に間違いがあった場合は、速やかにご連絡ください。
• 土浦市医師会会員または市の予防接種契約医療機関において、予防接種を実施する医師に追加があった場合は、従事予定の1か月前までにご連絡ください。（医師賠償責任保険加入手続き関係）

• 2024年7月8日
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