目次
1．高額療養費について
高額療養費制度とは、同じ月内（1日から月末まで）の医療費が高額となり、自己負担限度額を超える場合、申請により、その超える分について「高額療養費」として支給するものです。
自己負担限度額は、70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方では異なり、さらに、所得区分によっても異なります。
75歳以上の方については、後期高齢者医療制度へ
2．自己負担限度額について
国民健康保険の加入者の1カ月の医療機関での支払額が所得に応じた自己負担限度額を超えた場合、その超えた額を支給します。
(1)70歳未満の人
70歳未満の人は、月の1日から月末ごと、医療機関ごと、外来・入院ごと、医科・歯科ごとに分けて、自己負担額が21,000円を超えたものが、高額療養費の計算対象となります。
ただし、医療機関から処方箋が発行されて調剤薬局で薬を処方された場合には、調剤薬局で支払った自己負担額を処方箋を交付した医療機関での自己負担額と合算して計算します。
| 区分 | 所得要件 （※1） | 自己負担限度額 |
|---|---|---|
| ア | 901万円超 | 252,600円＋（医療費が842,000円を超えた場合は超えた分の1％） |
| イ | 600万円超～901万円以下 | 167,400円＋（医療費が558,000円を超えた場合は超えた分の1％） |
| ウ | 210万円超～600万円以下 | 80,100円＋（医療費が267,000円を超えた場合は超えた分の1％） |
| エ | 210万円以下（住民税非課税世帯を除く） | 57,600円 |
| オ | 住民税非課税世帯 （※2） | 35,400円 |
※1）所得とは、同一世帯の国保被保険者の基礎控除後の所得の合計金額です。診療月が1月～7月は前々年の所得、8月～12月は前年の所得を基に区分します。
※2）同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税の世帯です。
(2)70歳以上75歳未満の人
70歳以上75歳未満の人は、外来（個人単位）の限度額を適用後に、外来＋入院（世帯単位）の限度額を適用します。
| 所得要件 | 外来の限度額 （個人単位） |
外来＋入院の限度額 （世帯単位） |
||
|---|---|---|---|---|
| 現役並み所得者 | 課税所得 690万円以上 |
252,600円
|
||
| 課税所得 380万円以上～690万円未満 （※3） |
167,400円
|
|||
| 課税所得 145万円以上～380万円未満 （※3） |
80,100円
|
|||
| 一般 | 18,000円（※4） | 57,600円 | ||
| 低所得者（※3） （住民税非課税世帯） |
2 | 8,000円（※4） | 24,600円 | |
| 1 | 8,000円（※4） | 15,000円 | ||
※3）医療機関での判定のため、国保年金課へ「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要になります。（一般の方又は現役並み所得者で課税所得690万円以上の方は必要ありません。）
※4）年間（8月～翌年7月）の限度額は144,000円です。
【補足】自己負担限度額が本来の2分の1になる場合
・75歳到達月は、国保と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1ずつとなります。
・茨城県内の他の市町村へ住所異動をした月で、世帯の継続性が認められる場合は、それぞれ2分の1ずつとなります。
3．申請手続きについて
高額療養費の申請手続きには2つの方法があります。
(1)支払いを自己負担限度額までにおさえる 方法（「限度額適用認定証」を利用する場合）
外来・入院に関わらず、事前に「限度額適用認定証」を申請し、受診時に医療機関等の窓口に提示するか、「マイナ保険証」を使用すると、窓口での支払を自己負担限度額までにおさえることができます。高額な医療費を一時的に立て替える必要がなくなります。制度の詳細等については限度額適用認定証のページをご覧ください。
※国保税に未納がある場合は、利用できない場合があります。
※世帯全員の所得の申告が必要となります。
(2)支払い後に払い戻しを受ける方法 （高額療養費を支給申請する場合）
医療機関等の窓口で医療費の自己負担分をいったん支払い、後日土浦市に申請して、払い戻しを受けます。
土浦市国民健康保険では、高額療養費の払い戻しに該当される世帯には約半年後に「国民健康保険高額療養費支給申請書」及び「請求書」を送付します。「国民健康保険高額療養費支給申請書」及び「請求書」が届きましたら、申請の手続きをしてください。
なお、払い戻しまでには、数か月かかりますのであらかじめご了承ください。
【注意】高額療養費は、診療を受けた月の翌月の1日（診療を受けた月の翌月以降に一部負担金を支払ったときは、支払った日の翌日）から2年を経過しますと、時効となり支給できなくなります。
【申請窓口】
- 土浦市役所保健福祉部国保年金課国保給付係（1F 23番窓口）
- 土浦市役所支所
【申請に必要なもの】
- 高額療養費 支給申請書（郵送されたもの）
- 高額療養費 請求書（郵送されたもの）
- マイナ保険証または資格確認書
- 領収書
- 印鑑（認印可）
- 世帯主または診療を受けた者の口座情報がわかるもの
- 世帯主および診療を受けた者の個人番号がわかるもの
【高額療養費の自動振込みについて】
高額療養費の自動振込みを開始しました。これまでは該当の診療月ごとに「高額療養費支給申請書」を提出する必要がありましたが、今後高額療養費に該当された方は、初回のみ申請書をご提出いただき、2回目以降は申請書提出を原則不要とし、ご指定いただいた口座（世帯主名義の口座のみ）に自動で振込みいたします。
申請書をご提出頂いた時期によっては、次回の申請書がお手元に届く場合もございます。申請書がお手元に届いた分については、ご提出いただかないと、その月の高額療養費は支給されませんのでご注意ください。また、以前に送付した申請書も、自動振込みの対象にはなりません。これまでどおり支給申請書に必要事項をご記入のうえ、ご提出ください。
下記の項目に該当した場合は、自動振込みを利用出来ません。
- 世帯主が変更または死亡した場合
- ご指定いただいた口座の名義人が世帯主でないとき
- ご指定いただいた口座に振込みができなかった場合
- 国民健康保険税に未納がある場合
- 前回の高額療養費支給該当月から2年以上経過している場合
- 市が支給申請書の提出を必要と判断した時
4．4回目以降の自己負担限度額（多数該当）について
診療月を含めた直近12カ月で3回以上同一世帯で高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降は多数該当となり自己負担限度額が変わります。
(1)70歳未満の方の4回目以降の自己負担限度額（月額）
| 区分 | 所得要件 | 自己負担限度額 |
|---|---|---|
| ア | 901万円超 | 140,100円 |
| イ | 600万円超～901万円以下 | 93,000円 |
| ウ | 210万円超～600万円以下 | 44,400円 |
| エ | 210万円以下（住民税非課税世帯を除く） | 44,400円 |
| オ | 住民税非課税世帯 | 24,600円 |
(2)70歳以上75歳未満の人の4回目以降の自己負担限度額（月額）
| 区分 | 所得要件 | 自己負担限度額 |
|---|---|---|
| 現役並み所得者3 | （課税所得690万円以上） | 140,100円 |
| 現役並み所得者2 | （課税所得380万円以上～690万円未満） | 93,000円 |
| 現役並み所得者1 | （課税所得145万円以上～380万円未満） | 44,400円 |
| 一般 | 「現役並み所得者」「住民税非課税世帯」のいずれにも当てはまらない方 |
多数回該当の該当回数の引継ぎについて
茨城県内の他の市町村へ住所異動をした場合、世帯の継続性が認められる場合は、高額療養費の該当回数が引継がれます。
5．高額療養費の計算上の注意点について
同じ世帯の中で1か月の間に、外来と入院があった場合や複数の医療機関を受診した場合、または複数の方が受診した場合は合算されます。ただし、入院時の差額ベッド代、入院時の食事代、歯科での自由診療などの保険外診療は対象外です。
70歳未満の方は、次の基準のとおりに自己負担額を分け、21,000円以上のもののみ合算して、高額療養費を計算します。
70～74歳の方は、金額に関係なく合算することができます。
- 月の1日から月末ごとの計算（入院が月をまたぐ場合、それぞれの月で自己負担限度額まで支払う必要があります。）
- 受診者ごと
- 医療機関ごと（ただし、院外処方せんによる調剤分は、処方せんを出した医療機関分に合算できます）
- 外来、入院ごと
- 医科、歯科ごと
6. 外来年間合算について
1年間（8月1日から翌年7月31日まで）の外来療養の自己負担限度額の合計（月間の高額療養費の額を差し引いた額）が144,000円を超えた場合に、その超えた額を支給する制度です。なお、「外来年間合算」の対象となるのは、70歳から74歳で、医療費の負担割合が2割の方です。
土浦市国民健康保険では、外来年間合算に該当される世帯には申請書を送付します。申請書が届きましたら、申請の手続きをしてください。
7．高額介護合算療養費について
世帯内で、1年間（8月1日から翌年7月31日まで）にかかった医療保険と介護保険の自己負担額の合計が算定基準額を超えた場合に、その超えた額を支給する制度です。なお、70歳未満の医療保険の自己負担額は、同一月に同一の医療機関（歯科は別、入院・外来別）に支払った金額が21,000円以上ある場合に合算の対象になります。
土浦市国民健康保険では、高額介護合算療養費に該当される世帯には申請書を送付します。申請書が届きましたら、申請の手続きをしてください。
