介護予防・日常生活支援総合事業【届出様式】

●事業所指定(新規・更新・変更・休止・廃止・再開)に係る提出書類

 新規指定:指定申請に係る提出書類チェックリスト(総合事業)R6.6 [EXCEL形式/12.92KB]

 指定更新:指定更新申請に係る提出書類チェックリスト(総合事業)R6.6 [EXCEL形式/13.1KB]

 

 様式第1号 新規指定・指定更新申請書(総合事業)

 様式第4号 変更届出書(総合事業)

 様式第5号 廃止・休止・再開届出書(総合事業)

 

 付表(訪問型サービス)

 付表(通所型サービス)

 付表(通所型サービス 2単位目)

 勤務形態一覧表(総合事業・訪問型サービス)※マクロ無効 

 勤務形態一覧表(総合事業・通所型サービス)※マクロ無効

  ※マクロ有効データが必要な場合は、お手数ですが高齢福祉課に送付先メールアドレスをご連絡ください。

 管理者経歴書

 平面図

 苦情処理体制

 3-3_標準様式5_誓約書 [EXCEL形式/13.49KB]

 設備等一覧

 

●介護報酬の算定に係る体制等の届出様式

異動年月日に注意してください。

令和6年6月からの新介護職員等処遇改善加算に対応した様式です。※土浦市への届出に使用するシートが黄色でマークされています。

【R6.6.1~体制届出 土浦市用】 [EXCEL形式/1.1MB]

同じ様式が厚生労働省のホームページにも掲載されています。

https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38790.html

※上記厚生労働省のページ中の中ほどに「体制届出に関する通知」の見出しがありますので、その下に様式があります。


 (別紙一式)介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について【令和6年4月】[1.2MB]

 (別紙一式)介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について【令和6年6月】[1.1MB]の2種類が提示されておりますので、異動年月日に合わせてご利用ください。

 

 

●事故報告書様式

事故報告書(R3.4~)

 サービス提供中に事故が発生した場合は、発生から5日以内を目安に報告してください。
 報告書は、市及び保険者市区町村に提出してください。
 ※医療機関を受診した結果、治療や投薬等、何らかの処置が必要と認められなかった場合には、報告不要です。

 

このページの内容に関するお問い合わせ先

高齢福祉課

〒300-8686 茨城県土浦市大和町9番1号 土浦市役所(本庁舎 1階)

電話番号:029-826-1111(代) 高齢福祉係⇒内線2479 地域支援係⇒内線2500 高齢相談係⇒内線2313・2455・2476・2477・2478 介護管理係⇒内線2372・2462・2463

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  • 【更新日】2024年11月8日
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