介護予防・日常生活支援総合事業【届出様式】

●事業所指定(新規・更新・変更・休止・廃止・再開)に係る提出書類

事業所の開設を希望される場合は、土浦市高齢福祉課介護管理係までお申し出ください。申請に必要な書類等のご案内をいたします。

更新事業所につきましては、更新時期が近づきましたらメールにてご連絡しますので、メール文に添付のチェックリストに従い、更新申請書類を整えて提出をお願いいたします。

指定内容に変更がある場合は、変更届出書、付表及び変更内容に応じた添付書類の提出をお願いいたします。

※令和6年4月1日より、介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式(令和5年12月19日厚生労働省告示第331号)に定められた様式で申請いただく必要があります。以下にその様式を提示いたします。

【総合事業】令和6年3月15日告示分標準様式(指定申請書、指定更新申請書、廃止・休止届出書、変更届出書、付表外) [EXCEL形式/131.52KB]

3-3_標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス [EXCEL形式/105.65KB]

3-3_標準様式1-2 勤務表 通所型サービス [EXCEL形式/303.91KB]

3-3_標準様式2 平面図 [EXCEL形式/12.07KB]

3-3_標準様式3 設備等一覧表 [EXCEL形式/13.05KB]

3-3_標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [EXCEL形式/11.27KB]

3-3_標準様式5_誓約書 [EXCEL形式/13.49KB]

上記の様式は、下記の厚生労働省公式ホームページにも掲載されております。

https://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html

 

●介護報酬の算定に係る体制等の届出様式

R7.2.26修正

【R7.4.1~体制届出 土浦市用】 [EXCEL形式/1.06MB]

※土浦市への届出に使用するシートが黄色でマークされています。

 

●事故報告書様式

(報告様式)事故報告書 [EXCEL形式/71.92KB]

 サービス提供中に事故が発生した場合は、発生から5日以内を目安に報告してください。
 報告書は、市及び保険者市区町村に提出してください。
 ※医療機関を受診した結果、治療や投薬等、何らかの処置が必要と認められなかった場合には、報告不要です。

 

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  • 【更新日】2025年3月18日
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