事業所指定(新規・更新・変更・休止・廃止・再開)に係る提出書類
地域密着型サービス事業所の開設を希望される場合は、土浦市高齢福祉課介護管理係までお申し出ください。
更新事業所につきましては、更新時期が近づきましたらメールにてご連絡しますので、メール文に添付のチェックリストに従い、更新申請書類を整えて提出をお願いいたします。
指定内容に変更がある場合は、変更届出書、付表及び変更内容に応じた添付書類の提出をお願いいたします。
様式第1号 新規指定・指定更新申請書
様式第4号 変更届出書
様式第6号 廃止・休止届出書
付表(認知症対応型通所介護(単独型・併設型))
付表(認知症対応型通所介護(共用型))
付表(地域密着型通所介護)
付表(小規模多機能型居宅介護)
付表(認知症対応型共同生活介護)
付表(地域密着型介護老人福祉施設)
付表(看護小規模多機能型居宅介護)
勤務形態一覧表(地域密着型通所介護) ※マクロ無効
勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護) ※マクロ無効
勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護・共用型認知症対応型通所介護) ※マクロ無効
勤務形態一覧表(看護小規模多機能型居宅介護) ※マクロ無効
勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護・短期入所生活介護) ※マクロ無効
※マクロ有効データが必要な場合は、お手数ですが高齢福祉課に送付先アドレスをご連絡ください。
管理者経歴書
介護支援専門員一覧
平面図
苦情処理体制
2-3_標準様式6_誓約書 [EXCEL形式/25.02KB]
介護報酬の算定に係る体制等の届出様式
異動年月日に注意してください。
令和6年6月からの新介護職員等処遇改善加算に対応した様式です。
【R6.6.1~体制届出 土浦市用】 [EXCEL形式/1.1MB]※土浦市への届出に使うシートが黄色でマークされています。
同じ様式が厚生労働省のホームページにも掲載されています。
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38790.html
※上記厚生労働省のページ中の中ほどに「体制届出に関する通知」の見出しがありますので、その下に様式があります。
(別紙一式)介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について【令和6年4月】[1.2MB]
(別紙一式)介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について【令和6年6月】[1.1MB]の2種類が提示されておりますので、異動年月日に合わせてご利用ください。
事故報告書様式
サービス提供中に事故が発生した場合は、発生から5日以内を目安に報告してください。
報告書は、市及び保険者市区町村に提出してください。
※医療機関を受診した結果、治療や投薬等、何らかの処置が必要と認められなかった場合には、報告不要です。
実地指導に係る提出書類