介護給付・訓練等給付・特定障害者特別給付・地域相談支援給付の申請に関する書類
※いずれの申請においても、障害福祉課の窓口で支給申請を行い、障害状況の聞き取りを行います。事前に障害福祉課へご相談ください。
初めてサービスを利用する方（以前利用していて再度利用する方、他市で利用していて土浦市へ転入し利用する方含む）、現在サービスを利用していて更新する方、現在利用していて新たなサービスを利用する方
各様式の記入例を参照して、ご記入ください。
(両面)介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費_支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 [PDF形式／249.88KB]
(両面)介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費_支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(記入例) [PDF形式／1.25MB]
世帯状況・収入(18歳以上の記入例) [PDF形式／502.23KB]
計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 [PDF形式／30.95KB]
計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(18歳以上の記入例) [PDF形式／276.82KB]
計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書 [PDF形式／40.15KB]※初めてサービスを利用する方のみ提出していただきます。
計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書(18歳以上の記入例) [PDF形式／297KB]
※現在サービスを利用していて、利用者負担額減額・免除等を更新する方については、『(両面)介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費_支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書』と『世帯状況・収入』のみご提出ください。
※申請時には、サービス申請者及びその配偶者の課税・非課税証明書も合わせて提出してください。障害福祉サービスを受ける日の属する年度（障害福祉サービスを受ける日の属する月が1月～6月である場合は、前年度）の課税・非課税証明書が必要となります。なお、所得の申告により、土浦市にて課税・非課税の状況が確認できる場合は、その方の証明書の提出は不要です。所得の申告をしていない場合には所得の申告をしていただくか、または前年中（障害福祉サービスを受ける日の属する月が1月～6月である場合は、前々年）の収入が確認できる書類（例：障害年金払込通知など）を提出してください。
※施設入所者または療養介護サービス利用者は、前年中（障害福祉サービスを受ける日の属する月が1月～6月である場合は、前々年）の収入・経費が確認できるものを提出してください。収入を確認できるものは、年金払込通知書・工賃の明細・通帳等の写し、経費が確認できるものは、国保税の領収書等が該当します。詳しくは障害福祉課へお問い合わせください。
※グループホーム（共同生活援助事業所）入居者または入居希望者は、家賃証明書などの「グループホームの家賃の金額が確認できる書類」を提出してください。
サービスの支給量等を変更する方
様式の記入例を参照して、ご記入ください。
(両面)介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費_支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 [PDF形式／253.31KB]
(両面)介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費_支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(記入例) [PDF形式／1.27MB]
障害児通所給付費の申請に関する書類
※いずれの申請においても、障害福祉課の窓口で支給申請を行い、障害状況の聞き取りを行います。事前に障害福祉課へご相談ください。
初めてサービスを利用する方（以前利用していて再度利用する方、他市で利用していて土浦市へ転入し利用する方含む）、現在サービスを利用していて更新する方、現在利用していて新たなサービスを利用する方
各様式の記入例を参照して、ご記入ください。
(両面)障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 [PDF形式／125.61KB]
(両面)障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(記入例) [PDF形式／715.14KB]
世帯状況・収入(18歳未満の記入例) [PDF形式／629.91KB]
計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 [PDF形式／30.95KB]
計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(18歳未満の記入例) [PDF形式／411.06KB]
計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書 [PDF形式／40.15KB]※初めてサービスを利用する方のみ提出していただきます。
計画相談支援・障害児相談支援（変更）届出書(18歳未満の記入例) [PDF形式／449.49KB]
医療的ケア判定スコア [PDF形式／418.9KB]※医療的ケアを必要とする方のみ提出していただきます。（医師による記載が必要です）
※申請時には、サービス申請者及びその配偶者の課税・非課税証明書も合わせて提出してください。障害福祉サービスを受ける日の属する年度（障害福祉サービスを受ける日の属する月が1月～6月である場合は、前年度）の課税・非課税証明書が必要となります。
なお、所得の申告により、土浦市にて課税・非課税の状況が確認できる場合は、その方の証明書の提出は不要です。所得の申告をしていない場合には所得の申告をしていただくか、または前年中（障害福祉サービスを受ける日の属する月が1月～6月である場合は、前々年）の収入が確認できる書類（例：障害年金払込通知など）を提出してください。
サービスの支給量等を変更する方
様式の記入例を参照して、ご記入ください。
(両面)障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 [PDF形式／103.12KB]
(両面)障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(記入例) [PDF形式／655.9KB]
利用者負担上限額管理事務依頼(変更)をする方
様式の記入例を参照して、ご記入ください。
利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 [PDF形式／67.67KB]
利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(記入例) [PDF形式／383.92KB]
指定特定相談支援事業所・指定障害児相談支援事業所を変更する方
様式の記入例を参照して、ご記入ください。
計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書 [PDF形式／40.15KB]
計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書(18歳以上の記入例) [PDF形式／297KB]
計画相談支援・障害児相談支援変更届出書(18歳未満の記入例) [PDF形式／449.49KB]
申請内容（氏名・居住地・連絡先・保護者との続柄）を変更する方
各様式の記入例を参照して、ご記入ください。
申請時には、変更内容を証する住民票等の書類、受給者証も合わせて提出してください。
申請内容変更届出書(18歳以上) [PDF形式／46.78KB]
申請内容変更届出書(18歳以上)(記入例) [PDF形式／348.75KB]
申請内容変更届出書(18歳未満) [PDF形式／46.25KB]
申請内容変更届出書(18歳未満)(記入例) [PDF形式／338.76KB]
汚損や紛失等により受給者証の再交付を希望される方
各様式の記入例を参照して、ご記入ください。
紛失以外の方は、申請時に受給者証も合わせて提出してください。
受給者証再交付申請書(障害福祉サービス・地域相談支援・療養介護医療) [PDF形式／44.63KB]
受給者証再交付申請書(障害福祉サービス・地域相談支援・療養介護医療)(記入例) [PDF形式／347.15KB]
受給者証再交付申請書(障害児通所・肢体不自由児通所医療) [PDF形式／41.64KB]
受給者証再交付申請書(障害児通所・肢体不自由児通所医療)(記入例) [PDF形式／331.02KB]
