日頃より、各種予防接種事業の実施においてご理解とご協力をいただき、誠にありがとうございます。

土浦市が実施する定期・任意予防接種の各種様式について、以下のとおりダウンロードできますのでご利用ください。
ご報告／ご請求に関するお問い合わせは、健康増進課までご連絡ください。（平日8時30分~17時15分）

※Excelファイルが開けない場合は、デスクトップ等に保存してから開いてください。
　実施報告書、理由書は、印刷する際はA4紙1枚に収まるよう設定してください。
※茨城県医師会に所属する医療機関は、茨城県内定期予防接種広域事業の請求書様式をご利用ください。
　いずれにも該当しない医療機関が実施する定期予防接種や、土浦市医師会所属医療機関以外が実施する任意予防接種は、被接種者へ償還払いにて対応します。償還払いは、被接種者（または保護者）による事前のお手続きが必要となりますので、土浦市健康増進課（電話　029-826-3471）または、市ホームページ（予防接種の償還払いについて）をご案内ください。

報告書・請求書送付先

• 土浦市医師会所属医療機関は、上の報告書を作成のうえ、実施月の翌月6日までに土浦市医師会へご提出ください。
  
  
• 茨城県医師会所属医療機関は、茨城県内定期予防接種広域事業の請求書を作成のうえ、実施月の翌月10日までに健康増進課へご提出ください。
  〒300-0812
  茨城県土浦市下高津2丁目7-27
  土浦市健康増進課

報告書／請求書をご提出いただく前にご確認ください

• 実施件数と、添付の予診票の枚数が同じである（対象の場合には全額公費負担券の添付がある）
• 予診のみの場合、その予診票の添付がある（同一人物について、同日に複数種類を見合わせた場合、請求件数は1件としてください）
• 小計と合計に間違いがない（自動計算が便利なExcel様式をぜひご活用ください）
• 件数に、報告・請求漏れはない
• （茨城県広域事業の請求書は）代表者の印がある（例：理事長や病院長の印は◎、法人や病院の印は×）
• （茨城県広域事業の請求書は）口座情報に間違いがない（口座名義、フリガナにもご注意ください）

その他のご案内

• 間違い接種の防止にご協力ください。接種を行う前には、対象者の氏名、年齢、接種する予防接種の種類、使用するワクチン名と有効期限、接種間隔や回数などについて、複数名による読み上げ確認を行うなど、間違い防止対策の徹底をお願いします。
• 実施報告／請求内容や、接種内容に間違いがあった場合は、速やかにご連絡ください。
• 土浦市医師会会員または市の予防接種契約医療機関において、予防接種を実施する医師に追加があった場合は、従事予定の1か月前までにご連絡ください。（医師賠償責任保険加入手続き関係）